アンケートにご協力お願い致します。
答えて頂いたアンケートは今度書く詩の為に使用させていただきます。
お名前は匿名でも可能です。
○○を教えて下さい。と表示される場合はその箇所が記入洩れがあるために起こります。
正しいアンケート結果を出す為ですのでご了承ください。
　　　　　　 　　　　　　

お名前

初恋の年齢は？

未経験です。

初デートの年齢は？

未経験です。

初デートの場所は？ その他は空欄にご記入お願い致します。

映画館公園海 喫茶店ショッピング図書館 互いの家遊園地動物園 水族館未経験です。