井上病院 人間ドック・各種健診 オンライン申込みフォーム
＜利用上のご注意＞
必ずすべてをご記入ください。
ご送信内容を確認後、健康管理センターより、ご案内メールをお送りいたします。
ご希望日は最低２週間以上先でお願いいたします。急なお申し込みは対応できかねます。
またご希望日は日祝祭日を除いて第１〜３希望までご記入下さい。
胃レントゲン検査を内視鏡検査に変更希望の方はお電話でご予約下さい。
ご案内メールの内容にご同意頂いた時点で予約確定とさせて頂きます。
４日間（平日）以上ご案内メールが届かない場合は健康管理センターまで
お問い合わせ下さい。
「kenkou@inoue-hp.com」が受信できるようドメイン解除をして下さい。
(※印は必須項目となっています。)
下記フォームへ入力し 【確 認】 ボタンを押して下さい。
名 前
姓 名
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ふりがな
姓 名
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性 別
男性
女性
※
生年月日
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2007
2006
2005
2004
2003
2002
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1958
1957
1956
1955
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1890
1889
1888
年
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月
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30
31
日
※
所属（会社名など）
健康保険組合
（保険証情報）
組合名
記号
番号
どちらかにチェック： 被保険者
・ 被扶養者
住 所
〒
※
ＴＥＬ
※
例）123-456-7890
メールアドレス
※
予約項目
人間ドック
協会けんぽ
企業健診
市民健診
特定健診（メタボ健診）
その他
※
希望日（第１希望）
※
例）1月23日
希望日（第２希望）
※
希望日（第３希望）
※
受診歴の確認
当院での受診歴あり
当院での受診歴なし
※ 受診歴がある場合（前回と同様の内容希望
）
※
その他
お問い合わせ
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