井上病院 人間ドック・各種健診 オンライン申込みフォーム

<利用上のご注意>

・必ずすべてをご記入ください。(※印は必須項目となっています)
ご送信内容を確認後、健康管理センターより日程等確認のうえ、ご案内メールをお送りいたします。
ご希望日は最低2週間先以上でお願い致します。急なお申し込みは対応できかねます。
またご希望日は日祝祭日を除く日で第1〜3希望までご記入下さい。
ご案内メールの内容にご同意頂いた時点で予約確定とさせて頂きます。
4日間(平日)以上、ご案内メールが届かない場合は健康管理センターまでお問い合せください。

※ホームページへ戻る場合は、右上の×「閉じる」ボタンを押してください。

下記フォームへ入力し 【確 認】 ボタンを押してください。

名 前 姓:  名:
ふりがな 姓:  名:
性 別 男性  女性
生年月日
所属(会社名など)
住 所
TEL ※ 例)123-456-7890
メールアドレス
予約項目 人間ドック
生活習慣病予防健診(政管)
企業健診
特定健診(メタボ健診)
その他
希望日(第1希望)  例)1月23日
希望日(第2希望)
希望日(第3希望)

※次のページが送信画面となります。内容を確認し、最後に 【送信】 を押してください。
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