井上病院 人間ドック・各種健診 オンライン申込みフォーム

  <利用上のご注意>
  • 必ずすべてをご記入ください。
  • ご送信内容を確認後、健康管理センターより、ご案内メールをお送りいたします。
  • ご希望日は最低2週間以上先でお願いいたします。急なお申し込みは対応できかねます。
  • またご希望日は日祝祭日を除いて第1〜3希望までご記入下さい。
  • 胃レントゲン検査を内視鏡検査に変更希望の方はお電話でご予約下さい。
  • ご案内メールの内容にご同意頂いた時点で予約確定とさせて頂きます。
  • 4日間(平日)以上ご案内メールが届かない場合は健康管理センターまで
    お問い合わせ下さい。
  • 「kenkou@inoue-hp.com」が受信できるようドメイン解除をして下さい。
(※印は必須項目となっています。)

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名 前 姓 名
ふりがな 姓 名
性 別 男性  女性
生年月日
所属(会社名など)
健康保険組合
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組合名
記号 番号
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住 所
TEL ※ 
例)123-456-7890
メールアドレス
予約項目 人間ドック
協会けんぽ
企業健診
市民健診
特定健診(メタボ健診)
その他
希望日(第1希望)  例)1月23日
希望日(第2希望)
希望日(第3希望)
受診歴の確認 当院での受診歴あり  当院での受診歴なし
※ 受診歴がある場合(前回と同様の内容希望 
その他
お問い合わせ
ご質問など

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