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森源太"BAND STYLE"LIVE!!!@MUJIKA お申込フォーム

◆◆森源太"BAND STYLE"LIVE!!!@MUJIKA◆◆

◇2010年10月9日(土)◇

◇開場18:00 開演18:45◇

◇会場:MUJIKA◇
名古屋市中区錦3-6-15たての街ビルB2F
TEL 052-962-4169

申し込みは以下のフォームに必要事項をご記入ください。

問い合わせ先

小原090-4467-2953
稲垣090-4865-7900
gentadensetu109@yahoo.co.jp

【お申し込みの際はドメイン指定(yahoo.co.jp)を解除してからお願いします。】

氏名

フリガナ

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電話番号

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大人お一人様　２８００円（１ドリンク付き）

中学生以下お一人様１０００円（１ドリンク付き）

車いすでお越しの方、イスが必要な方は、ご連絡ください。