第9回動作解析と運動学実習（MAAK）申し込み

以下の項目に漏れなくご記入ください。

名前（例：藤田太郎）

名前のふりがな（例：ふじたたろう）

性別

男
女

所属先

所属先住所

職種

PT
OT
医師
その他

臨床経験年数（年目）

動作解析の経験

いつも行っている
たまに行っている
ほとんど無い
全く無い

連絡先e-mailアドレス（今後の連絡はメールで行います。ファイル添付を予定しておりますので、PCのアドレスもしくはファイル閲覧可能なアドレスをご記入ください）

緊急連絡先TEL（例：09012345678）

PT協会の会員番号（生涯学習ポイントの取得希望者のみ）

初日の夜に懇親会を予定しております。ぜひご参加下さい！

参加
不参加

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